子宫内膜增生——老是出血，该怎么办？
子宫内膜增生，一种不规则的增殖，有的与癌相似，主要引起异常子宫出血。
子宫内膜增生是一种不规则的增殖。轻者只是正常腺体和间质有增生现象，重者有上皮细胞核异型性改变，有的与癌相似。2014修订版的WHO分类根据是否存在细胞不典型性将子宫内膜增生分为2类：无不典型性的子宫内膜增生，子宫内膜不典型增生。
子宫内膜增生的病理诊断和分类标准
1.单纯性增生：间质和腺体同时增生，内膜明显增厚，可混有息肉状组织，腺上皮细胞的形态与正常晚增殖期相似，无异型性改变。
2.复杂性增生：局灶性腺体增生而不累及间质，内膜可增厚，也可很薄。病变区腺体拥挤而有靠背现象。间质明显减少，腺上皮细胞无异型性改变。
3.不典型增生：增生限于腺体，腺上皮细胞异型性是诊断的关键。病变呈局灶性或多灶性分布。病变区腺体增多，间质减少。腺上皮异型性表现为细胞排列的极向紊乱，细胞核大，不规则。不典型增生可分为三度：
轻度不典型增生：腺上皮细胞异型性轻微，腺体轮廓稍不规则。
重度不典型增生：腺体轮廓明显不规则，腺上皮细胞异型性明显。
中度不典型增生：病变程度界于以上二者之间。
内膜增生的ISGP诊断和分类标准已为国内外普遍采用。
单纯性增生：内膜腺体大小及形态不一，部分腺体呈囊性扩张，间质致密。
单纯性增生：有囊性扩张的腺体，内衬扁平上皮，腺体数目增加，腺体与间质之比增大。
不典型增生子宫内膜：腺体拥挤，背靠背，腺体细胞核异型性增生
早期分泌期子宫内膜。腺上皮细胞出现明显的核下空泡，图像符合排卵后第2天子宫内膜表现。排卵后14日子宫内膜都呈现此种组织学形态。
子宫内膜增生的治疗
子宫内膜增生的治疗应根据年龄，内膜增生的类型，对生育的要求等而有不同的处理方案。
无典型增生治疗（单纯性、复杂性增生）：LNG-IUS（一线推荐）、口服避孕药、手术治疗。
不典型增生治疗：
无生育需求（子宫切除）；
有生育需求（一线推荐LNG-IUS，其他）。
无非子宫内膜典型增生的管理
◆ 消除危险因素；
◆ 危险因素能够被消除的患者可以推荐随访观察疾病进展（子宫内膜活检为主）。但同时应告知患者相比随访观察如果采取药物（孕激素）治疗可以有更高的消退率。
◆ 随访观察未见疾病消退以及有子宫异常出血的女性应采取药物治疗：LNG-IUS（一线推荐）、口服孕激素。
◆ 存在以下指征时，考虑手术治疗（子宫全切术）
● 随访中进展为内膜不典型增生。
● 接受药物治疗12个月以上无组织学缓解。
● 孕激素治疗完成后再次出现内膜增生。
● 流血症状持续存在。
● 拒绝进行内膜随访或药物治疗。
注：不推荐应用子宫内膜消融术，因为这一治疗方式不能保证完全和持久的内膜消除，且术后继发的宫腔粘连可能影响后续的内膜组织学监测。
拒绝接受LNG-IUS治疗的病例可以选择连续口服孕激素（醋酸甲羟孕酮 10~20mg/d或炔诺酮 10~15mg/d）。不推荐周期性口服孕激素，因为与连续用药或LNG-IUS相比，这种用药方法诱导缓解的效果并不理想。
子宫内膜增生的孕激素治疗
临床上对子宫内膜增生尚无统一的内分泌治疗方案。
对以子宫内膜单纯性、复杂性和轻度不典型性增生可采用孕激素周期性用药，如口服MPA 8mg/d，每个月治疗20d；对于子宫内膜中、重度不典型性增生可采用大剂量孕激素连续用药，如口服MPA 200~500mg/d，或醋酸甲地孕酮 160~320mg/d，3个月后取子宫内膜组织复查病理结果决定进一步的治疗方案。
一般中、重度子宫内膜不典型增生，孕激素治疗以3个月为1个疗程，没完成1个疗程治疗均应刮取子宫内膜病检，根据内膜对药物反应情况，决定下一步治疗。若子宫内膜出现分泌反应或萎缩、无增生现场，提示内膜转化较好，可停药或再巩固治疗1个疗程；若治疗后子宫内膜增生虽有好转但并未完全恢复正常，可增加剂量重复治疗；若治疗后病变无好转而加重或发生癌变，改行手术治疗。
相比口服孕激素，LNG-IUS全身吸收少，副作用小。口服孕激素可孕期明显的不良反应，应用LNG-IUS宫内局部释放孕激素可减少全身系统对激素的吸收，同时不应考虑依从性，可以减少不良反应。LNG-IUS应用于无非典型增生有效性更高。LNG-IUS应用于无非典型性增生复发风险更低。LNG-IUS应用于无非典型性增生子宫切除风险更低。
无非典型子宫内膜增生的治疗及随访计划推荐
◆ 不论采取LNG-IUS或口服孕激素治疗，都应持续至少6个月以上。
◆ 无生育需求女性，推荐LNG-IUS放置5年，以防止复发。
◆ 推荐每间隔6个月进行随访。
◆ 至少连续两次随访子宫内膜活检阴性才可终止随访。
◆如果女性阴道不规则出血复发预示子宫内膜增生有可能复发，需要再次就诊。
◆ 如果女性具有高复发危险因素如BMI≥35或采取口服孕激素治疗的女性，在连续两次随访子宫内膜活检阴性后推荐长期随访。
◆ 每年一次随访行子宫内膜活检。
至少随访两年，直到连续两次阴性才可终止随访
◆ 最佳的临床随访计划因缺乏相关数据尚不明确。
◆ 但是相关的观察性研究支持每6个月进行一次子宫内膜活检。
◆ 直到连续两次阴性以确认疾病消退。
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